診療用放射線照射装置

病院又は診療所に、診療用放射線照射装置を備えようとするときに使用する様式です。

（1）隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射装置使用室の平面図及び側面図
（2）診療用放射線照射装置使用室の画壁等の外側の放射線線量測定結果報告書の写し

診療用放射線照射装置について次の事項を変更するときに使用する様式です。
（1）診療用放射線照射装置の製作者名、型式及び個数
（2）診療用放射線照射装置に装備する放射性同位元素の種類
（3）診療用放射線照射装置に装備する放射性同位元素のベクレル単位の数量
（4）診療用放射線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
（5）診療用放射線照射装置、診療用放射線照射装置使用室、貯蔵施設及び運搬容器並びに診療用放射線照射装置により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要及び予防措置の概要

（1）【診療用放射線照射装置使用施設（使用室、貯蔵室及び治療病室）の変更の場合】隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射装置使用施設の平面図及び側面図
（2）診療用放射線照射装置使用室の画壁等の外側の放射線量測定結果報告書の写し（「概要」の（3）のみを変更した場合を除く。）
（4）その他知事が必要と認める書類