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更新日：2021年4月1日
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| 概要 |
次に該当するときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 備付前 |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院にあっては2部） |
| 添付書類 |
（1）隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射器具使用室、治療病室及び貯蔵室の平面図及び側面図 |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第4号及び第5号・第27条第1項及び第2項 |
| 概要 | 次に該当するときに、翌年の使用予定を届け出る際に使用する様式です。 （1）病院又は診療所に、診療用放射線照射器具であってその装備する放射性同位元素の物理的半減期が30日以下のものを備えているとき （2）病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えているとき |
| 提出期日 | 毎年12月20日まで |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院にあっては2部） |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第6号・第27条第3項 |
| 概要 |
次に該当するときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 変更前 |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院にあっては2部） |
| 添付書類 |
（1）【診療用放射線照射器具使用室及び貯蔵施設の変更の場合】隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射器具使用施設の平面図及び側面図 |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第11号・第29条第2項 |
| 概要 | 病院又は診療所に、診療用放射線照射器具を備えなくなったときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 廃止後10日以内 |
| 提出部数 | 1部（宇都宮市に所在する病院にあっては2部） |
| 根拠条文 | 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第12号・第29条第1項 |
お問い合わせ
医療政策課 医療指導担当
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