医師又は歯科医師でない者（医療法人等）が開設する場合

医師（歯科医師）でない者が診療所を開設しようとするときに使用する様式です。

（1）法人の登記事項証明書又は登記簿謄本及び定款、寄附行為又は条例の写し
（2）敷地の平面図
（3）敷地周囲の見取図
（4）建物の配置図（附属建物を含む。）
（5）建物の平面図（各室の用途及び面積、病室にあっては病床の種別及び病床数、療養病床を有する診療所にあっては医療法第21条に定める必要施設が明示されたもの）
（6)【有床診療所の場合】前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（7）従業者名簿並びに当該従業者名簿に登載された医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、管理栄養士、栄養士、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士及び作業療法士その他免許を有する者の当該免許証の写し
（8）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに現に当該診療所建物がある場合には建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（9）【新たに当該診療所建物を建築しようとする場合】建築基準法の規定に基づく確認済証の写し
（10）【当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合】賃貸借契約書の写し等、当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（11）【麻酔科を標榜する場合】規則第1条の10第2項による標榜許可書の写し
（12）その他知事が必要と認める書類

（1）管理者の履歴書及び臨床研修修了登録証等の写し
（2）【管理者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合】管理者の再教育研修修了登録証の写し
（3）診療に従事する医師（歯科医師）の免許証の写し
（4）薬剤師の免許証の写し
（5）その他知事が必要と認める書類

（1）【敷地の変更の場合】変更前の敷地の平面図及び変更後の敷地の平面図
※変更前の変更部分を青線で、変更後の変更部分を赤線で囲んで示すこと。
（2）【（1）の変更により敷地が拡張される場合】当該拡張部分の診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書
（3）【（1）の変更により敷地が拡張される場合で、当該拡張部分の土地が開設者の所有に係るもの以外の場合】賃貸借契約書の写しその他の当該土地を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（4）【「概要」の（4）から（6）の変更の場合】変更前及び変更後の建物の平面図（各室の用途及び面積、病室にあっては病床の種別及び病床数が明示されたもの）
※変更前の変更部分を青線で、変更後の変更部分を赤線で囲んで示すこと。
（5）【当該変更が建築確認を要する場合】建築基準法の規定による確認済証の写し
（6）【病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数の変更の場合】変更した病室に係る変更後の各病室の概要（病室毎に定員、内法面積、患者1人当たりの内法面積等を記入したもの。）、前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（7）その他知事が必要と認める書類

（1）【開設者に関する事項の変更の場合】変更後の開設者に係る登記簿謄本又は登記事項証明書及び定款、寄附行為又は条例の写し
（2）【医師、歯科医師又は助産師の着任による診療科目の変更の場合】当該医師、歯科医師又は助産師の免許証の写し
（3）【麻酔科を新設する場合】規則第1条の10第2項による標榜許可書の写し
（4）【病室の病床数を減少させようとする場合または病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数の変更の場合】変更前及び変更後の建物の平面図
※変更前の変更部分を青線で、変更後の変更部分を赤線で囲んで示すこと。
（5）【病室の病床数を減少させようとする場合】変更した病室に係る変更後の各病室の概要（病室毎に定員、内法面積、患者1人当たりの内法面積等を記入したもの。）
（6）【特例届出診療所取扱要綱に基づく有床診療所が、当該要項に定める基準に適合する一般病床を増加させようとする場合】変更した病室に係る変更後の各病室の概要（病室毎に定員、内法面積、患者1人当たりの内法面積等を記入したもの。）、前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（7）【当該変更が建築確認を要する場合】建築基準法の規定による確認済証の写し
（8）【変更後の汚水の排出先が下水道法（昭和33年法律第79号）に規定する公共下水道又は流域下水道であって、終末処理場を設置しているものである場合】その旨を確認できる書類
（9）【管理者に関する事項の変更の場合】管理者の履歴書及び臨床研修修了登録証の写し並びに管理者が医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、管理者の再教育研修修了登録証の写し
（10）その他知事が必要と認める書類

（1）登記簿謄本又は登記事項証明書及び定款、寄附行為又は条例の写し
（2）敷地の平面図
（3）敷地周囲の見取図
（4）建物の配置図（附属建物を含む。）
（5）現行及び変更後の建物の平面図（各室の用途、面積、病室にあっては病床の種別及び病床数を明示すること。また、変更後の平面図には、朱線により申請に係る病床を有する病室、当該病室に隣接する廊下、機能訓練室、談話室、食堂及び浴室を明示すること。）
（6）前年度の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数並びに前年度の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）
（7）看護師、准看護師及び看護補助者の勤務計画表
（8）当該診療所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（9）【許可後の建物が建築確認を要する場合】建築基準法の規定に基づく確認済証の写し
（10）【当該診療所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合】賃貸借契約書の写し等、当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを確認できる資料
（11）その他知事が必要と認める書類