診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えようとするときに使用する様式です。

（1）病院又は診療所の配置図及び平面図
（2）隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射性同位元素使用施設（準備室、使用室、治療病室、貯蔵室及び廃棄施設）の平面図及び側面図
（3）診療用放射性同位元素使用室、廃水処理施設及び廃棄施設等の詳細図
（4）貯留槽及び希釈槽の詳細図
（5）排風機及び廃棄浄化装置の詳細図
（6）給水及び排水並びに給気及び排気の経路図
（7）使用室の画壁等の外側の放射線線量測定結果報告書の写し
（8）使用室の標識等の位置を示した平面図（（2）の平面図に記入した場合は、添付不要）
（9）【陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えようとする場合】サイクトロン装置等により作成された陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の廃棄方法に係る防止法第4条の2第2項に規定する申請書及び同法第9条第1項に規定する許可証の写し
（10）その他知事が必要と認める書類

病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えているときに使用する様式です。

次に該当するときに使用する様式です。

1　診療用放射性同位元素について次の事項を変更するとき
（1）その年に使用を予定する診療用放射性同位元素の種類ごとのベクレル単位の最大貯蔵予定数量、1日の最大使用予定数量、3月間の最大使用予定数量
（2）診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師に関する事項
（3）診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
2　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素について次の事項を変更するとき
（1）陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類ごとのベクレル単位の最大貯蔵予定数量、1日の最大使用予定数量、3月間の最大使用予定数量
（2）陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師に関する事項
（3）陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器及び廃棄施設並びに陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

1 診療用放射性同位元素使用施設（準備室、使用室、治療病室、貯蔵室及び廃棄施設）の変更の場合
隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射性同位元素使用施設の平面図及び側面図
2 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用施設（準備室、使用室、待機室、治療病室、貯蔵室及び廃棄施設）の変更の場合
隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用施設の平面図及び側面図