使用許可（病院・診療所・助産所）

病院、有床診療所又は入所施設を有する助産所が、その構造設備について使用前検査を受けるときに使用する様式です。
※自主検査が認められている軽微な変更等の場合を除き、検査を受け許可証の交付を受けなければ、その構造設備を使用することはできません。

（1）【「医療法第27条の規定に基づく病院等の使用前検査及び使用許可の取扱いについて」（平成12年6月8日付け健政発第707号厚生労働省健康政策局長通知）第二に規定する自主検査（以下「自主検査」という。）を実施した場合】検査結果の届出書（細則第20号の2様式付表（ワード：33KB））
（2）敷地周囲の見取図
（3）建物の平面図
（4）建築基準法の規定による検査済証の写し
（5）「医療法第27条の規定に基づくCT搭載車等移動式医療装置の使用前検査及び使用許可の取扱いについて」（平成20年7月10日付け医政発第0710005号厚生労働省医政局長通知）に基づく使用計画書
（6）その他知事が必要と認める書類