妊孕性（にんようせい）温存療法への助成について

   県では、将来子どもを産み育てることを望む小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の方が希望をもってがん治療に取り組めるよう、経済的負担の軽減を図るとともに、妊孕性温存療法の研究を促進するため、妊孕性温存療法にかかる費用への助成をしています。

 

☆助成申請について（リーフレット）（PDF：425KB）

☆要綱（PDF：141KB）

【参考】国実施要綱（PDF：1,218KB）

【解説動画】がん治療を始める前に、妊孕性温存について知っておいていただきたいこと（PDF：252KB）

◎温存後生殖補助医療への助成について

対象者

  ※以下の項目を全て満たす方

（１）申請日に栃木県内に住所がある方

（２）凍結保存時に43歳未満の方

（３）がん等の治療により、生殖機能の低下や喪失する可能性があると診断された方

（４）県が指定する妊孕性温存療法実施医療機関で治療を受けた方

（５）助成対象治療について、他の制度に基づく助成を受けていない方

助成内容

   助成回数は通算２回までです。

対象となる治療	１回当たりの助成上限額
胚（受精卵）凍結に係る治療	３５万円
未受精卵子凍結に係る治療	２０万円
卵巣組織凍結に係る治療	４０万円
精子凍結に係る治療	２万５千円
精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療	３５万円

 

※ただし、直接関係のない費用（入院室料、食事療養費、文書料等） 及び凍結保存の維持に係る費用（初回の凍結保存費用を除く）は対象外です。

  申請書類

（1）参加申請書（様式第１号）　様式１（PDF：71KB）　様式１（エクセル：25KB）

（２）妊孕性温存療法実施医療機関からの証明書（様式第２号）　様式２（PDF：58KB）　様式２（エクセル：21KB）

（３）領収金額内訳証明書（様式第３号）※（２）の「治療方法 Ⅲ」が「あり」の場合で、費用等について詳細な記載がない場合のみ　様式３（PDF：42KB）　様式３（エクセル：24KB）

（４）原疾患治療実施医療機関からの証明書（様式第４号）　様式４（PDF：51KB）　様式４（エクセル：20KB）

（５）戸籍謄本（発行日から３ヶ月以内）※胚（受精卵）凍結に係る治療の場合のみ

（６）世帯の住民票（発行日から３ヶ月以内／続柄の記載あり／個人番号の記載なし）

（７）申請名義人の振込口座の通帳の写し（金融機関名、店番号、預金種別、口座番号、口座名義人（カナ）　が確認できる写し）

（８）事実婚に関する申立書（様式第５号）※胚（受精卵）凍結に係る治療のうち、事実婚の場合のみ　様式５（PDF：23KB）　様式５（ワード：22KB）

患者アプリの登録について

• 日本がん・生殖医療学会が管理するJOFR連携患者アプリ「FSリンク」に登録をお願いします。
• 登録時に会員番号が付与されますので、その会員番号を申請書（様式第１号）の患者アプリ番号欄にご記入ください。

☆登録方法については、こちらをご覧ください。　患者アプリ登録について（PDF：3,219KB）

☆下記ＱＲコードからアプリをインスト－ルすることができます。

 

 

 

 

指定医療機関

☆妊孕性温存療法指定医療機関

医療機関名	所在地	指定年月日
自治医科大学附属病院（外部サイトへリンク）	下野市薬師寺3311-1	令和３年７月１日
中央クリニック（外部サイトへリンク）	下野市薬師寺3154	令和３年７月１日
那須赤十字病院（外部サイトへリンク）	大田原市中田原1081-4	令和４年２月４日
国際医療福祉大学病院（外部サイトへリンク）	那須塩原市井口537-3	令和６年１月１２日
獨協医科大学病院（外部サイトへリンク）	下都賀郡壬生町大字北小林880	令和６年５月２０日

※他都道府県の指定医療機関も対象となる場合がありますので、お問合せください。

 

◎指定医療機関への申請書はこちら　様式８（PDF：72KB）　様式８（ワード：23KB）

 

申請・問合せ先

【申請・郵送先】

〒３２０－８５０１　栃木県宇都宮市塙田１－１－２０

栃木県 保健福祉部 健康増進課 がん・生活習慣病担当

※郵送の場合は、封筒に「医療助成関書類在中」と明記ください。

 

【問合せ先】

栃木県保健福祉部健康増進課                                   TEL    ０２８－６２３－３０９６　

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