特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票について

【病院・診療所・薬局向け】自己負担上限額管理票の記載について

［日付］

患者が医療機関を利用した日を記載（自己負担分を徴収した日ではありません）。
［指定医療機関名称］

医療機関名を記載。
［医療費総額（10割分）］

利用した日の総額を記載。なお、医療費総額は、指定難病に係る医療費のみを記載してください（指定難病に関わらない診療に係る総額は記載しないでください）。

また、自己負担上限額に達したあとの受診についても、医療費総額を記載してください（高額かつ長期の算定等に必要となります）。
［自己負担額］

窓口で患者が負担した額または自己負担上限月額に達したらその額まで記載（自己負担上限月額に達した後は斜線を引いてください）。

特に、［自己負担額］欄とその日に請求する指定難病の医療費が同額であること、記載漏れがないことをご確認ください。
［自己負担累積額（月額）］

患者がそれぞれの指定医療機関の窓口で負担した金額を累計で自己負担上限月額に達するまで記載（自己負担上限月額に達した後は斜線を引いてください）。

受診の都度、自己負担上限額管理票を記載してください。ただし、入院で入院にかかる月ごとの費用をまとめて翌月に徴収する場合は当該入院月の自己負担上限額管理票の1段にまとめて記載してかまいません。

【患者宅に訪問する事業所（訪問診療・訪問看護ステーション等）向け】自己負担上限額管理票の記載について

［日付］

患者が医療機関やサービスを利用した日を記載（自己負担分を徴収した日ではありません。また、複数回往診や訪問する場合はサービス提供月の月末最終日で記載してください）。
［指定医療機関名称］

医療機関名を記載。
［医療費総額（10割分）］

利用した日の総額を記載。なお、医療費総額は、指定難病に係る医療費のみを記載してください（指定難病に関わらない診療に係る総額は記載しないでください）。

また、自己負担上限額に達したあとの受診についても、医療費総額を記載してください（高額かつ長期の算定等に必要となります）。
［自己負担額］

患者が負担した額または自己負担上限月額に達したらその額まで記載（自己負担上限月額に達した後は斜線を引いてください）。

特に、［自己負担額］欄とその日にかかる指定難病の医療費が同額であることと、記載漏れがないことをご確認ください。
［自己負担累積額（月額）］

患者がそれぞれの指定医療機関の窓口で負担した金額を累計で自己負担上限月額に達するまで記載（自己負担上限月額に達した後は斜線を引いてください）。

訪問の都度、自己負担上限額管理票を記載してください。ただし、複数回の訪問分を翌月に精算及び請求する場合は、サービス提供月の最終日にまとめて記載してかまいません。
　

【厚生労働省資料】自己負担上限額管理票の記載方法について（指定医療機関用）

・特定医療費に係る自己負担上限額管理票の記載方法について（指定医療機関用）（PDF：6,518KB）

自己負担上限額管理票の記載方法の詳細については、上記資料をご参照ください。

お問い合わせ