各種申請・届出等様式（老人福祉法及び社会福祉法関係）

1 老人福祉施設（老人福祉法第5条の3）に関する様式

(1)特別養護老人ホーム及び養護老人ホームに関する様式 

1.新規に設置する場合

県内（宇都宮市を除く。）に特別養護老人ホーム・養護老人ホームを設置する際には、下記の申請書を栃木県に御提出ください。

様式名	届出（申請）が必要な場合	提出期限	備考
老人福祉施設設置の届出書（様式第一号（二））（エクセル：29KB）	市町又は地方独立行政法人が養護老人ホームまたは特別養護老人ホームを設置するとき	事前に御相談ください。	設置届出・認可申請に必要な添付書類、チェックリストはこちら（ZIP：541KB）を確認してください。
養護老人ホーム設置認可申請書（様式第一号（三））（エクセル：32KB）	社会福祉法人が養護老人ホームを設置するとき
特別養護老人ホーム設置認可申請書（様式第一号（四））（エクセル：38KB）	社会福祉法人が特別養護老人ホームを設置するとき

【留意点】

老人福祉法上の特別養護老人ホームの認可等手続きにあたっては、併せて介護保険法上の指定等の手続きも必要となりますので、下記リンクから御確認ください。
〇介護保険事業所の指定、変更、更新、休廃止等の手続き

2.変更、廃止又は休止をする場合

県内（宇都宮市を除く。）の特別養護老人ホーム・養護老人ホームに変更が生じた場合や廃止・休止をする場合には、下記の申請書を栃木県に御提出ください。

様式名	届出（申請）が必要な場合	提出期限	備考
老人福祉施設_変更届出書（様式第一号（六））（エクセル：36KB）	厚生労働省令で定める事項（※）を変更するとき	【市町又は地方独立行政法人】 変更日のおよそ1か月前	事業変更届出、入所定員の増加の届出・認可申請に必要な添付書類、チェックリストはこちら（ZIP：550KB）を確認してください。（届出・認可申請例：増床による定員増加、ショート転換による手続）
		【社会福祉法人】 変更日のおよそ1か月前
老人福祉施設_廃止・休止・入所定員の減少・増加届出（認可申請）（様式第一号（八）（エクセル：28KB）	(1)老人福祉施設を廃止・休止しようとするとき (2)老人福祉施設の定員を変更するとき	【市町又は社会福祉法人】 廃止（休止）または、定員を変更する日の1か月前
		【社会福祉法人】 事前に御相談ください。

※厚生労働省令で定める事項はこちら（PDF：58KB）

(2)軽費老人ホームに関する様式

様式名	届出が必要な場合	提出期限
軽費老人ホーム設置（別記様式第13号）（ワード：31KB）	軽費老人ホームを設置するとき	事前に御相談ください。
軽費老人ホーム事業変更届（別記様式第15号）（ワード：32KB）	社会福祉法の規定する事項に変更があったとき	変更日から1か月以内

(3)老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、老人介護支援センターに関する様式

県内（宇都宮市を除く。）に老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、老人介護支援センターを設置する場合、設置後に変更や休廃止等をする場合は、下記の申請書を栃木県に御提出ください。

様式名	届出が必要な場合	提出期限
老人福祉施設_設置の届出書（様式第一号（二））（エクセル：29KB）	老人デイサービスセンター等を開始するとき	開始日のおよそ1か月前
老人福祉施設_変更届出書（様式第一号（六））（エクセル：36KB）	厚生労働省令で定める事項（※）に変更があったとき	変更日から1か月以内
老人福祉施設_廃止・休止届出書（様式第一号（八）（エクセル：28KB）	老人デイサービスセンター等を廃止・休止するとき	廃止・休止日の1か月前

※厚生労働省令で定める事項はこちら（PDF：82KB）

(1)～(3)の提出先

栃木県保健福祉部高齢対策課介護事業者担当

※宇都宮市所在の施設については、提出先が宇都宮市になります。

2 老人居宅生活支援事業（老人福祉法第5条の2）に関する様式

県内（宇都宮市を除く。）で老人居宅生活支援事業を行う場合、事業開始後に変更や休廃止等をする場合は、下記の申請書を栃木県に御提出ください。

様式名	届出が必要な場合	提出期限
老人居宅生活支援事業_事業開始の届出書（様式第一号（一））（エクセル：29KB）	老人居宅生活支援事業を開始するとき	開始日のおよそ1か月前
老人居宅生活支援事業_変更届出書（様式第一号（五））（エクセル：28KB）	厚生労働省令で定める事項（※）に変更があった場とき	変更日から1か月以内
老人居宅生活支援事業_廃止・休止届出書（様式第一号（七））（エクセル：33KB）	老人居宅生活支援事業を廃止（休止）するとき	廃止・休止日の1か月前

※厚生労働省令で定める事項はこちら（PDF：87KB）

（参考）該当サービス（県指定サービスのみ） 

老人福祉法上のサービス名	介護保険法上のサービス名
老人居宅介護等事業	訪問介護
老人デイサービス事業 （他の施設と共用している場合）	通所介護
老人短期入所事業 （他の施設と共用している場合）	（介護予防）短期入所生活介護 （併設事業所型、空床利用型）

提出先

栃木県保健福祉部高齢対策課介護事業者担当

※宇都宮市所在の施設については、提出先が宇都宮市になります。

3 社会福祉法人の設立認可等の手続に必要な様式

所轄庁が栃木県（指導監査課）となっている社会福祉法人についての様式を掲載しています。
各市が所轄庁となっている社会福祉法人の場合は、当該所轄庁の担当部署へお問い合わせください。

社会福祉法人を設立するとき

• 社会福祉法人の設立認可に関する様式（ZIP：2,046KB）

【問合せ先】指導監査課　法人・障害者事業担当　TEL028-623-3587

社会福祉法人の定款を変更するとき、基本財産の処分を行うとき等

下記ページを御参照ください。

• （指導監査課）社会福祉法人の各種申請・届出等様式

4 協力医療機関に関する届出書（1年に1回以上）

 令和6年度から、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。
詳細は下記のページを御確認ください。

「協力医療機関に関する届出書」の提出について

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