指定を受ける際の手続き

１　指定要件

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定要件について（PDF：79KB）を参照

 

２　提出書類

（１）　病院・診療所

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書　【様式１－（１）】（ワード：21KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例（法人開設）】（PDF：63KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例（個人開設）】（PDF：62KB）

　②　主として担当する医師の経歴書　【別紙】（ワード：18KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：53KB）

　③　主として担当する医師の資格免許証の写し

 ※　様式に記入要領が記載されておりますので、参考にしてください。

 

（２）　薬局

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書　【様式１－（２）】（ワード：20KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例（法人開設）】（PDF：67KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例（個人開設）】（PDF：65KB）

　②　管理薬剤師の経歴書　【別紙１】（ワード：19KB）

　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：51KB）

　③　管理薬剤師の資格免許証の写し

　④　医療機関からの処方箋受付状況　【別紙２】（ワード：18KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：38KB）  

 ※　様式欄外に記入の際の留意事項が記載されておりますので、御確認ください。

 

（３）　指定訪問看護事業者等

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書　【様式１－（３）】（ワード：20KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：54KB）

　②　職員の定数　【別紙】（ワード：18KB）

　　　　　　　　　【記載例】（PDF：33KB）

 

３　提出期限

　　20日（当日消印有効）を提出期限とし、翌月１日付指定

　　※　例：2020年９月１日に指定を受けたい場合　→　2020年８月20日（当日消印有効）までに提出

 

４　提出先

　　栃木県精神保健福祉センター

　　〒329-1104　宇都宮市下岡本町2145-13

 

５　提出方法

（１）　持参

（２）　郵送

（３）　栃木県電子申請システム（オンライン提出）

　　　　　（外部サイトへリンク）

 

６　その他

（１）　指定を受けると、県広報に告示されるほか、当センターホームページの指定自立支援医療機関（精神

　　　通院医療）リストに記載されます。

（２）　指定内容に変更が生じた場合は変更届出書を、休止・廃止・再開した場合は休止等届出書を、指定を

　　　辞退しようとする場合は指定辞退申出書を提出する必要があります。

（３）　指定自立支援医療機関の指定は、指定を受けた日から起算して６年で、その効力を失います。指定を

　　　更新するには、６年毎に更新申請書を提出する必要があります。なお、指定の更新を希望しない場合

　　　は、更新期限から１か月以上の予告期間を設けて、指定辞退申出書を提出する必要があります。

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