変更が生じた際の手続き

　指定申請書に記載した事項に変更が生じた場合は、以下の書類を提出する必要があります。

 

１　提出書類

（１）　病院・診療所

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書　【様式２－（１）】（ワード：21KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：52KB）

　②　主として担当する医師（変更後）の経歴書　【別紙】（ワード：18KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：53KB）

　　　※　主として担当する医師に変更がある場合

　③　主として担当する医師（変更後）の資格免許証の写し

　　　※　主として担当する医師に変更がある場合

 

（２）　薬局

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書　【様式２－（２）】（ワード：20KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：50KB）

　②　管理薬剤師（変更後）の経歴書　【別紙１】（ワード：19KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：49KB）

　　　※　管理薬剤師に変更がある場合

　③　管理薬剤師（変更後）の資格免許証の写し

　　　※　管理薬剤師に変更がある場合

　④　医療機関からの処方箋受付状況　【別紙２】（ワード：18KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：36KB）

　　　※　処方箋受付状況に変更がある場合

 

（３）　指定訪問看護事業者等

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書　【様式２－（３）】（ワード：20KB）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記載例】（PDF：59KB）

　②　職員の定数　【別紙】（ワード：18KB）

　　　　　　　　　【記載例】（PDF：33KB）

　　　※　職員の定数に変更がある場合

 

２　提出期限

　　変更が生じた時点で速やかに提出

 

３　提出先

　　栃木県精神保健福祉センター

　　〒329-1104　宇都宮市下岡本町2145-13

 

４　提出方法

（１）　持参

（２）　郵送

（３）　栃木県電子申請システム（オンライン提出）

　　　　　（外部サイトへリンク）

 

５　その他

（１）　変更事項は、当センターホームページの指定自立支援医療機関（精神通院医療）リストに反映されま

　　　す。また、医療機関の名称及び所在地が変更した場合は、県広報に告示されます。

（２）　変更届出書を提出した場合でも、指定更新時期は指定を受けた日から起算して６年で変わりません。

（３）　医療機関コードの変更を伴う場合は、変更の手続きではなく、旧コードでの指定の廃止手続きと併せ

　　　て、新コードでの指定申請手続きが必要となります。

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