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ホーム > 子育て・福祉・医療 > 高齢者 > 介護保険 > 事業者の方へ（各種手続き) > 介護保険事業所の指定、変更、更新、休廃止等の手続き > 様式集（介護保険事業者）
更新日：2021年10月4日
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様式番号 |
様式名 | 様式(Excel) |
記載例(PDF) |
|---|---|---|---|
| 第１号 | 指定居宅サービス事業所・介護保険施設・ 指定介護予防サービス事業所指定（許可）申請書 |
第1号（エクセル：33KB） | 第1号（PDF：79KB） |
| 第1号の2 | 指定居宅サービス事業所・介護保険施設・ 指定介護予防サービス事業所指定（許可）更新申請書 |
第1号の2（エクセル：25KB） | 第1号の２（PDF：75KB） |
| 付表１ | 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表１（エクセル：19KB） | 付表１（PDF：70KB） |
| 付表２ | （介護予防）訪問入浴介護の指定に係る記載事項 | 付表２（エクセル：15KB） | 付表２（PDF：57KB） |
| 付表３ | （介護予防）訪問看護の指定に係る記載事項 | 付表３（エクセル：19KB） | 付表３（PDF：78KB） |
| 付表４ | （介護予防）訪問リハビリテーションの指定に係る記載事項 | 付表４（エクセル：19KB） | 付表４（PDF：69KB） |
| 付表５ | （介護予防）居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 | 付表５（エクセル：21KB） | 付表５（PDF：75KB） |
| 付表６ | 通所介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表６（エクセル：16KB） | 付表６（PDF：59KB） |
| 付表７ | （介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 | 付表７（エクセル：15KB） | 付表７（PDF：62KB） |
| 付表８-1 | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） | 付表８-1（エクセル：22KB） | 付表８ （共通）（PDF：76KB） |
| 付表８-2 | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
付表８-2（エクセル：21KB） | |
| 付表８-3 | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
付表８-3（エクセル：21KB） | |
| 付表９ | （介護予防）短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表９（エクセル：16KB） | 付表９（PDF：68KB） |
| 付表１０ | （介護予防）特定施設入居者介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表１０（エクセル：21KB） | 付表１０（PDF：83KB） |
| 付表１１ | （介護予防）福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 | 付表１１（エクセル：14KB） | 付表１１（PDF：53KB） |
| 付表１２ | （介護予防）特定福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 | 付表１２（エクセル：14KB） | 付表１２（PDF：62KB） |
| 付表１３ | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 | 付表１３（エクセル：22KB） | 付表１３（PDF：89KB） |
| 付表１４ | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 | 付表１４（エクセル：23KB） | 付表１４（PDF：84KB） |
| 付表１５ | 介護医療院の許可に係る記載事項 | 付表１５（エクセル：23KB） |
なお、申請様式については厚生労働省が示している全国統一の様式に準ずるものとなっています。
| 様式 番号 |
様式名 | 様式 | 記載例 （PDF） |
|---|---|---|---|
| 参考様式１ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 様式１（エクセル：23KB） | 様式１（PDF：104KB） |
| 参考様式２ | 平面図 | 様式２（エクセル：12KB） | 様式２（PDF：57KB） |
| 参考様式３ | 設備･備品一覧表 | 様式３（エクセル：13KB） | 様式３（PDF：58KB） |
| 参考様式４ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 様式４（エクセル：11KB） | 様式４（PDF：43KB） |
| 参考様式５ | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | 様式５（エクセル：14KB） | 様式５（PDF：60KB） |
| 参考様式６ | 誓約書 | 様式６（エクセル：850KB） | 様式６（PDF：25KB） |
| 参考様式７ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 様式７（エクセル：11KB） | 様式７（PDF：81KB） |
| 参考様式８ | 経歴書 | 様式８（ワード：44KB） | |
| 参考様式9 | 兼務職員一覧 | 様式9（エクセル：30KB） | 様式9（PDF：47KB） |
お問い合わせ
高齢対策課 介護サービス班介護事業者チーム
〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階
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