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更新日:2024年10月23日

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地方公務員災害補償基金栃木県支部

地方公務員災害補償制度における医薬品の自己負担について(長期収載品の選定療養)【令和6(2024)年10月から】

  • 令和6(2024)年10月から健康保険において、後発医薬品(ジェネリック医薬品)がある薬剤で、先発医薬品(長期収載品)の処方を希望する場合には、先発医薬品(長期収載品)と後発医薬品(ジェネリック医薬品)の価格差の4分の1に相当する費用(特別の料金)を患者が負担することとなりました。
  • 上記を踏まえ、地方公務員災害補償制度においては、労災保険等における取扱いと同様、公務又は通勤により生じた傷病に対する診療に際して、先発医薬品(長期収載品)の処方等又は調剤を希望する場合は、医療上の必要性があると認められる場合等を除き、「特別の料金」に相当する額を被災職員が負担することとなります。(外科後処置及びアフターケアにおける薬剤の取扱いにおいても同様です。)
  • 詳しくは、以下リーフレットを御参照ください。

公務災害・通勤災害_事務処理の手引

地方公務員災害補償基金栃木県支部が作成した「公務災害・通勤災害事務処理の手引」(令和5年2月)です。

事務処理の参考にしてください。

様式・記入例

公務災害・通勤災害の認定補償手続等に必要な各種様式・記入例です。

公務災害・通勤災害認定請求

  様式名等 様式 記入例
1 公務災害認定請求書 様式(ワード:30KB) 記入例(PDF:349KB)
2 通勤災害認定請求 様式(ワード:30KB) 記入例(PDF:181KB)
3 災害現認書 様式(ワード:19KB) 記入例(PDF:59KB)
4 現場見取図 様式(ワード:27KB) 記入例(PDF:267KB)
5 災害発生状況見取図 様式(ワード:17KB) 記入例(PDF:27KB)
6 負傷部位略図 様式(ワード:67KB) 記入例(PDF:47KB)
7 経路図 様式(ワード:17KB) 記入例(PDF:2,179KB)
8 第三者加害報告書 様式(ワード:32KB) 記入例(PDF:157KB)
9 事実確認書 様式(ワード:18KB)
10 事故発生状況報告書 様式(ワード:287KB) 記入例(PDF:176KB)
11 既往歴報告書 様式(ワード:72KB)
12 腰痛症の公務災害発生状況に関する調書 様式(エクセル:44KB)
13 上肢業務の調査項目表 様式(ワード:21KB)
14 心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 様式(エクセル:59KB)
15 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 様式(ワード:21KB)
16 正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 様式(ワード:20KB)
17 災害発生前の身体・生活状況 様式(ワード:20KB)
18 肉体的・精神的不調和の状況 様式(ワード:20KB)

療養補償

  様式名 様式 記入例
1

療養補償請求書(様式第6号(指定医療機関以外))

1号紙・2号紙

様式(エクセル:41KB) 記入例(PDF:325KB)
2

療養補償請求書(様式第6号(薬局用))

1号紙・3号紙

様式(エクセル:38KB)
3 療養補償請求書(施術料) 様式(エクセル:37KB)
4 上級室・個室等証明書 様式(ワード:22KB) 記入例(PDF:44KB)
5 補装具等証明書 様式(ワード:19KB) 記入例(PDF:60KB)
6 通院・移送費明細書 様式(ワード:24KB) 記入例(PDF:55KB)
7 経路図 様式(ワード:18KB) 記入例(PDF:237KB)
8 転医届 様式(ワード:20KB) 記入例(PDF:47KB)
9 看護証明書 様式(ワード:20KB) 記入例(PDF:49KB)

治ゆした時

  様式名 様式 記入例
1 治ゆ届 様式(ワード:19KB) 記入例(PDF:60KB)
2 第三者加害行為現状(結果)報告書 様式(ワード:25KB) 記入例(PDF:77KB)
3 誓約書 様式(ワード:20KB)
4 残存障害診断書 様式(エクセル:72KB)  
5 日常生活申立書 様式(エクセル:20KB)  

その他

  様式名 様式
1 個人情報に係る通知 様式(ワード:16KB)
2 個人情報に係る同意書 様式(ワード:25KB)
3 療養の給付請求書 様式(ワード:22KB)
4 地方公務員災害補償療養費請求書(指定医療機関)

様式(表)(ワード:24KB)

様式(裏)(ワード:29KB)

 

お問い合わせ

職員厚生課 健康管理担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館3階

電話番号:028-623-2045

ファックス番号:028-623-2042

Email:kenkokanri@pref.tochigi.lg.jp

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