重要なお知らせ
更新日:2024年10月23日
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地方公務員災害補償基金栃木県支部が作成した「公務災害・通勤災害事務処理の手引」(令和5年2月)です。
事務処理の参考にしてください。
公務災害・通勤災害の認定補償手続等に必要な各種様式・記入例です。
様式名等 | 様式 | 記入例 | |
1 | 公務災害認定請求書 | 様式(ワード:30KB) | 記入例(PDF:349KB) |
2 | 通勤災害認定請求 | 様式(ワード:30KB) | 記入例(PDF:181KB) |
3 | 災害現認書 | 様式(ワード:19KB) | 記入例(PDF:59KB) |
4 | 現場見取図 | 様式(ワード:27KB) | 記入例(PDF:267KB) |
5 | 災害発生状況見取図 | 様式(ワード:17KB) | 記入例(PDF:27KB) |
6 | 負傷部位略図 | 様式(ワード:67KB) | 記入例(PDF:47KB) |
7 | 経路図 | 様式(ワード:17KB) | 記入例(PDF:2,179KB) |
8 | 第三者加害報告書 | 様式(ワード:32KB) | 記入例(PDF:157KB) |
9 | 事実確認書 | 様式(ワード:18KB) | ー |
10 | 事故発生状況報告書 | 様式(ワード:287KB) | 記入例(PDF:176KB) |
11 | 既往歴報告書 | 様式(ワード:72KB) | ー |
12 | 腰痛症の公務災害発生状況に関する調書 | 様式(エクセル:44KB) | ー |
13 | 上肢業務の調査項目表 | 様式(ワード:21KB) | ー |
14 | 心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 | 様式(エクセル:59KB) | ー |
15 | 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 | 様式(ワード:21KB) | ー |
16 | 正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 | 様式(ワード:20KB) | ー |
17 | 災害発生前の身体・生活状況 | 様式(ワード:20KB) | ー |
18 | 肉体的・精神的不調和の状況 | 様式(ワード:20KB) | ー |
様式名 | 様式 | 記入例 | |
1 |
療養補償請求書(様式第6号(指定医療機関以外)) 1号紙・2号紙 |
様式(エクセル:41KB) | 記入例(PDF:325KB) |
2 |
療養補償請求書(様式第6号(薬局用)) 1号紙・3号紙 |
様式(エクセル:38KB) | ー |
3 | 療養補償請求書(施術料) | 様式(エクセル:37KB) | ー |
4 | 上級室・個室等証明書 | 様式(ワード:22KB) | 記入例(PDF:44KB) |
5 | 補装具等証明書 | 様式(ワード:19KB) | 記入例(PDF:60KB) |
6 | 通院・移送費明細書 | 様式(ワード:24KB) | 記入例(PDF:55KB) |
7 | 経路図 | 様式(ワード:18KB) | 記入例(PDF:237KB) |
8 | 転医届 | 様式(ワード:20KB) | 記入例(PDF:47KB) |
9 | 看護証明書 | 様式(ワード:20KB) | 記入例(PDF:49KB) |
様式名 | 様式 | 記入例 | |
1 | 治ゆ届 | 様式(ワード:19KB) | 記入例(PDF:60KB) |
2 | 第三者加害行為現状(結果)報告書 | 様式(ワード:25KB) | 記入例(PDF:77KB) |
3 | 誓約書 | 様式(ワード:20KB) | ー |
4 | 残存障害診断書 | 様式(エクセル:72KB) | |
5 | 日常生活申立書 | 様式(エクセル:20KB) |
様式名 | 様式 | |
1 | 個人情報に係る通知 | 様式(ワード:16KB) |
2 | 個人情報に係る同意書 | 様式(ワード:25KB) |
3 | 療養の給付請求書 | 様式(ワード:22KB) |
4 | 地方公務員災害補償療養費請求書(指定医療機関) |
お問い合わせ
職員厚生課 健康管理担当
〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館3階
電話番号:028-623-2045
ファックス番号:028-623-2042