重要なお知らせ
更新日：2019年12月14日
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○介護保険法施行規則の一部改正（令和6年12月1日施行）に伴い、介護支援専門員に係る一部の申請書に個人番号（マイナンバー）の記載欄を追加しました。
※今後、国家資格システムでマイナンバー紐付けが可能になる予定です。
○栃木県収入証紙の段階的廃止に伴い、POSレジの利用についての記載を追加しました。
令和6年12月1日以降に申請をする際は、新様式を御利用ください。
※上記以外の様式は従来と変更ありません。
| 《申請書又は届出書の提出先》 |
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栃木県保健福祉部高齢対策課介護サービス班 〒320-8501 栃木県宇都宮市塙田1-1-20 |
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員登録申請書（様式第1号） PDF （PDF：89KB）/ワード（ワード：18KB） |
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2 添付書類 ・ 実務研修修了証明書の写し ・ 住民票 ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可） |
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員証交付申請書（様式第6号）PDF（PDF：136KB）/ワード（ワード：30KB） |
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2 手数料 3,300円 |
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3 添付書類 ・ 写真（縦3.0センチメートル×横2.4センチメートル）1枚 ・ 再研修修了証明書の写し（登録を受けた日から5年以内に交付申請をする場合は不要です。） ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可） |
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員登録事項変更届出書（様式第3号）PDF（PDF：69KB）/ワード（ワード：20KB） |
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2 添付書類 ・ 戸籍抄本（氏名の変更の場合） ・ 住民票（住所の変更の場合）※「現在登録している住所」と「変更後の住所」が確認できる住民票の提出が必要です。複数回引っ越しをしていて「現在登録している住所」を住民票から確認できない場合は、「戸籍の附票（本籍地で取得可能）」も提出をお願いします。 ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB）（個人番号の変更の場合） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可）（個人番号の変更の場合） |
・氏名の変更の場合。
・住所の変更の場合であって、住所の記載がない介護支援専門員証の交付を希望する場合(交付を受けている介護支援専門員証に住所の記載がある場合に限る。)。
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員証書換え交付申請書（様式第7号）PDF（PDF：105KB）/ワード（ワード：27KB） |
| 2 手数料 2,200円 ※栃木県収入証紙を申請書に貼ってください。栃木県収入証紙は、県内コンビニエンスストアの一部店舗や 栃木県職員生協売店等で購入できます。 詳しくは、会計局会計管理課のページから栃木県収入証紙販売所を御確認ください。 |
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3 添付書類 ・ 介護支援専門員証 ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可） |
・指定居宅介護支援事業者
・特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者
・小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型
介護老人福祉施設入居者生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者
・基準該当居宅介護支援事業者
・介護保険施設
・介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者
・介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防
サービス事業者
・指定介護予防支援事業者及び基準該当介護予防支援事業者
・地域包括支援センター
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【申請に必要な書類】 |
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1 介護支援専門員登録移転申請書（様式第2号）PDF（PDF：51KB）/ワード（ワード：17KB） |
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2 介護支援専門員証交付申請書（様式第6号）PDF（PDF：136KB）/ワード（ワード：30KB） |
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3 手数料 3,300円 |
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4 添付書類 ・ 写真（縦3.0センチメートル×横2.4センチメートル）1枚 ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可） |
※登録を受けている都道府県を経由して、栃木県に申請する必要があります。書類の提出先は、登録を受けて
いる都道府県の介護保険担当課にお問い合わせ下さい。
※移転前に交付を受けていた介護支援専門員証は効力を失いますので、交付を受けた都道府県に返納してくだ
さい。
・指定居宅介護支援事業者
・特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者
・小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型
介護老人福祉施設入居者生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者
・介護保険施設
・介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者
・介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防
サービス事業者
・指定介護予防支援事業者及び基準該当介護予防支援事業者
・地域包括支援センター
※栃木県を経由して、登録を移転しようとする都道府県に申請する必要があります。申請に必要な書類等は、
移転先の都道府県の介護保険担当課にお問い合わせ下さい。
※栃木県で交付を受けていた介護支援専門員証は効力を失いますので、移転の申請とともに栃木県に返納して
ください。
介護支援専門員証の有効期間の更新をしようとするときは、更新の申請をする必要があります。
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員証交付申請書（様式第6号）PDF（PDF：136KB）/ワード（ワード：30KB） |
| 2 手数料 3,100円 ※栃木県収入証紙を申請書に貼ってください。栃木県収入証紙は、県内コンビニエンスストアの一部店舗や 栃木県職員生協売店等で購入できます。 詳しくは、会計局会計管理課のページから栃木県収入証紙販売所を御確認ください。 |
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3 添付書類 ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可） ・ 更新研修修了証明書の写し又は専門研修1・2（2回目以降の更新の場合は2のみで可）の修了証明書の写し ・ 介護支援専門員証（又は介護支援専門員登録証明書）※有効期間満了日の1年前から更新手続を受付してお ※主任介護支援専門員更新研修（主任介護支援専門員研修は不可）の修了証明書を以て介護支援専門員証の更 ※「証の有効期間満了日に係る申出書」の提出が不要な場合もあります。詳細については、「主任介護支援専 |
介護支援専門員証を紛失してしまったり、破れたりして使用できなくなった場合は、介護支援専門員証の再交付を申請することができます。
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員証再交付申請書（様式第8号）PDF（PDF：103KB）/ワード（ワード：27KB） |
| 2 手数料 2,100円 ※栃木県収入証紙を申請書に貼ってください。栃木県収入証紙は、県内コンビニエンスストアの一部店舗や 栃木県職員生協売店等で購入できます。 詳しくは、会計局会計管理課のページから栃木県収入証紙販売所を御確認ください。 |
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3 添付書類 ・ 使用できなくなった介護支援専門員証 ・【マイナンバー】本人確認必要書類リスト（PDF：124KB） ・上記リスト ア～ウのいずれかの書類（コピー可） |
※紛失した介護支援専門員証を発見したときは、速やかに返納してください。
介護支援専門員が死亡したり、欠格事項に該当することになったときは、30日以内にその旨を届け出る必要があります。
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員死亡等届出書（様式第4号）PDF（PDF：86KB）/ワード（ワード：21KB） |
| 2 添付書類 ・ 戸籍抄本等 ・ 介護支援専門員証（又は介護支援専門員登録証明書） |
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員死亡等届出書（様式第4号）PDF（PDF：86KB）/ワード（ワード：21KB） |
| 2 添付書類 ・ 精神の機能の障害に関する医師の診断書等 ・ 介護支援専門員証（又は介護支援専門員登録証明書） |
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員死亡等届出書（様式第4号）PDF（PDF：86KB）/ワード（ワード：21KB） |
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2 添付書類 |
| 【申請に必要な書類】 |
| 1 介護支援専門員登録消除申請書（様式第5号）PDF（PDF：45KB）/ワード（ワード：16KB） |
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2 添付書類 |
介護支援専門員証に旧姓を併記することができます。旧姓併記を希望する方は、旧姓名が分かる戸籍謄本又は戸籍抄本を添付して、以下の方法で申請してください。
①登録や新規で証の交付を申請するとき
「介護支援専門員登録申請書」や「介護支援専門員証交付申請書」の氏名欄に、記載例のとおり記載して申請してください。
②すでに介護支援専門員証をお持ちの方で、新たに旧姓併記の介護支援専門員証の交付を申請するとき
「介護支援専門員登録事項変更届出書」「介護支援専門員証書換え交付申請書」の氏名欄に、記載例のとおり記載して申請してください。
記載例
日本 太郎（旧姓：栃木 太郎）の場合
日本 太郎（栃木 太郎）
イメージ（PDF：105KB）
記載例（PDF：163KB）
台風19号による被災者について「特定非常災害の被害者の権利利益の保全等を図るための特別措置に関する法律」（平成8年法律第85号）の規定の一部が適用されることにより、介護支援専門員証の有効期間満了日が令和2（2020）年3月31日まで延長される場合があります。
有効期間満了日までに介護支援専門員証の更新手続を行うことができなかった方は、高齢対策課介護サービス班宛てお問合せください。
お問い合わせ
高齢対策課 介護サービス班
〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階
電話番号：028-623-3147
ファックス番号：028-623-3058