自立支援医療制度と特定疾病制度（マル長）の併用者に係る請求事務について

　この度、会計検査院から厚生労働省に対して、「自立支援医療制度と医療保険の特定疾病制度の併用者に係る更生医療における自立支援医療費の審査及び支給等について」（令和7年10月14日付け7検第201号）のとおり指摘があり、会計検査院法第34条の規定に基づき是正改善の処置要求がなされました。
　会計検査院からの詳細な意見は、以下のリンクから御確認ください。

　会計検査院法第34条の規定による処置要求並びに同法第36条の規定による処置要求及び意見表示（令和7年（2025年）10月14日）（外部サイトへリンク）

指摘の概要

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第7条に基づき、自立支援医療と医療保険の特定疾病制度（以下「マル長」という。）が併用される場合、マル長が優先適用されます。しかし、マル長による保険請求がされず、自立支援医療を優先適用している事例が複数の都府県で明らかになりました。
　
　各指定自立支援医療機関及び各市町におかれましては、下記を参照し適正な医療費の請求をお願いいたします。

指定自立支援医療機関における対応

　病院及び診療所

　自立支援医療の診療受付時には、自立支援医療受給者証の提示を求め、自己負担上限額を確認してください。受給者証の「特定疾病療養受療証」欄を確認し、「有」の場合は特定疾病療養受療証の提示を求め、上限額を確認してください。自立支援医療、マル長の上限額を比較し、適切な請求を行ってください。

　調剤薬局

　自立支援医療に係る調剤受入時、処方箋の「公費負担者番号」欄に「15」（更生医療）、「16」（育成医療）から始まる番号がある場合は、自立支援医療受給者証の提示を求め、自己負担上限額を確認してください。受給者証の「特定疾病療養受療証」欄を確認し、「有」の場合は特定疾病療養受療証の提示を求め、上限額を確認してください。自立支援医療、マル長の上限額を比較し、適切な請求を行ってください。

市町における対応

　自立支援医療申請受付時における確認

　「自立支援医療費の支給認定について」の「別紙3 自立支援医療費（更生医療）支給認定実施要綱」の第3及び第6に基づき、特定疾病療養受領の認定の有無、有効期間、自己負担限度額を確認してください。

　自立支援医療費の支給認定について（一部改正令和7年6月9日付け障発0609第1号こ支障第253号）（PDF：271KB）

　連名簿等における確認

　審査支払機関から提供のあった連名簿等により、以下の事項について自立支援医療制度に則った適正な請求であるか確認してください。

　・生年月日
　・自立支援医療の認定期間
　・自立支援医療に係る負担上限月額
　・指定医療機関名（コード）
　・特定疾病療養受領証の有無
　・特定疾病療養受領証の有効期間
　・特定疾病の限度額が1万円か2万円か　　等
　
　連名簿を用いた確認方法の具体例については、以下の厚生労働省発出資料を参照してください。