申請に必要な書類や申請先について

• 対象疾患に対する治療が行われていない場合や経過観察中の場合、病状や検査結果が各疾患毎の認定基準に達しない場合は、承認されないことがありますので、事前に主治医の先生と相談の上、ご申請ください。 
• 医療受給者証の有効期間開始日や変更内容の適用日は、患者の方がお住まいになっている地域を管轄している各健康福祉センターまたは宇都宮市保健所が、申請書と必要書類がそろって提出されたことを確認し、受理した日からとなります。 

申請書の受付から結果通知までは、通常、概ね2～3ヶ月の期間を要します。また、医学的な審査で、治療内容等に疑義が生じた場合は、医療機関に照会を行うため、更に時間を要する場合もありますので、あらかじめ、ご了承ください。

　患者の方の受給者証に医療機関を記載をする際は、事前に、栃木県と医療機関で委託契約を締結しておく必要があります。そのため、患者の方から新たに、栃木県との契約が未締結の医療機関での受診希望があった場合、栃木県から該当の医療機関あてにご連絡を致しますので、その際は契約についてご検討の上、次の書類を提出していただきますよう、ご協力をお願い致します。

提出書類：委託契約書を2通

⇒委託契約書の様式は、こちらです。（PDF：154KB）

（※委託契約書の印刷や押印方法については、こちらをご参照ください。）（PDF：185KB）

提出先：〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　栃木県保健福祉部健康増進課 難病対策担当

• はじめて申請する方や、過去に医療受給者証を持っていたが現在は持っておらず、今回改めて申請する方は「新規」の臨床調査個人票をご利用ください。
• 現在、医療受給者証をお持ちの方で、有効期間の延長を申請する方は「更新」の臨床調査個人票をご利用ください。
• 主治医の先生に臨床調査個人票の記載をお願いする際は、「診断の基準」も一緒にお渡し頂き、現在の病状と「診断の基準」の内容についてよくご相談ください。
• 主治医の先生が、臨床調査個人票に加え、患者の方の病状について補足説明が必要と判断した場合は、【医師の意見書】の様式をご利用ください。

　　　⇒【医師の意見書】（必要な場合のみご利用ください。）（PDF：172KB）