別表第１の別記様式

（表）

経　　　　　歴　　　　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人氏名　　　　　　　　　
^職　　　　^歴 | 期　　　　　間 | 勤　務　先　・　職　務　内　容

年 　月から
年 　月まで

年 　月から
年 　月まで

年 　月から
年 　月まで

年 　月から
年 　月まで

年 　月から
年 　月まで

^住　 ^所 　^歴 | 期　　　　　間 | 住　　　　　　　　　　　　　所

年 　月から
　年 　月まで

年 　月から
　年 　月まで

年 　月から
　年 　月まで

年 　月から
　年 　月まで

年 　月から
　年 　月まで

（裏）

猟銃等又は
クロスボウ所持歴

期　　　　　　間

銃種等

処　理　結　果

年　月　日から
　年　月　日まで

年　月　日から
　年　月　日まで

年　月　日から
　年　月　日まで

年　月　日から
　年　月　日まで

年　月　日から
　年　月　日まで

犯　　　　歴 | 年　　月 | 犯　　　歴　　　の　　　内　　　容
銃砲刀剣類所持等取締法第５条第１項第３号に係る病気、同項第４号に係る中毒又は同項第５号に係る能力の欠如若しくは著しい低下に関する治療を受けたことがありますか。 | 有・無
備考　１　過去にこの様式の経歴書を添付して許可等の申請をした者にあつては、当該申請時以前の経歴は記載することを要しない。
２　職歴欄には、直前10年間の職歴を記載すること。
３　住所歴欄には、直前10年間の住所歴を記載すること。
４　猟銃等又はクロスボウ所持歴欄には、取消しを受けた、又は自主返納若しくは譲渡した許可に係る猟銃若しくは空気銃又はクロスボウについて記載すること。
５　猟銃等又はクロスボウ所持歴欄中期間欄には、最初の許可年月日及び失効又は取消しの年月日、銃種等欄には、ライフル銃・散弾銃・ライフル銃及び散弾銃以外の猟銃・空気銃・クロスボウの別、処理結果欄には、失効又は取消しの別及び失効の場合にあつてはその理由を記載すること。
６　犯歴欄には、罰金以上の刑が定められた罪に当たる違法な行為について記載すること。
７　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。