第74号（第94条関係）
（表）
使　用　実　績　報　告　書

　次のとおり使用の実績を報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　公安委員会　殿
                                                    　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者氏名         　　   

許可番号	
	
銃種等	

許可年月日	
	
許可に係る用途	

使用実績

	
有　　　　・　　　　無	
	
年 月 日	

	
場　　所	

	
用　　途	

	
状　　況	

備　考

	

許可番号	
	
銃種等	

許可年月日	
	
許可に係る用途	

使用実績

	
有　　　　・　　　　無	
	
年 月 日	

	
場　　所	

	
用　　途	

	
状　　況	

備　考

	

（裏）

許可番号	
	
銃種等	

許可年月日	
	
許可に係る用途	

使用実績

	
有　　　　・　　　　無	
	
年 月 日	

	
場　　所	

	
用　　途	

	
状　　況	

備　考

	

許可番号	
	
銃種等	

許可年月日	
	
許可に係る用途	

使用実績

	
有　　　　・　　　　無	
	
年 月 日	

	
場　　所	

	
用　　途	

	
状　　況	

備　考

	

備考　１　直前３年間の使用実績がある場合は、直前３年間の使用実績のうち最近のものから順次記載し、使用実績がない場合は備考欄に理由を記入すること。
　　　　　なお、状況欄には、消費弾数、同行者の氏名その他必要な事項を記載すること。
　　　２　備考欄には、上記のほか添付書類名その他必要な事項を記載すること。
　　　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。