第二十一号様式(附則第三条関係)(A4)
(第一面)
耐震診断の結果の報告書
年　　月　　日　
　　所管行政庁　殿
　	報告者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	報告者の氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名	印　　　	

　建築物の耐震改修の促進に関する法律(以下「法」という。)附則第3条第1項の規定に基づき、建築物の耐震診断の結果について報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

　	(本欄には記入しないで下さい。)	
	受付欄	特記欄	整理番号欄	
	年　　月　　日	　	　	
	第　　　　　　　号			
	係員印			
(注意)
　報告者の氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

(第二面)
1．建築物及びその敷地に関する事項
［建築物の名称］	
［地名地番］	
［建築物の階数］　地上　　階　地下　　　階
［延べ面積］　　　m2
［建築面積］　　　m2	
［構造方法］　　　　　　　造　　一部　　　　造	
［階別用途別床面積］　　(用途)　(床面積)
　【階別用途別】　　　階(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　階(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　階(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　階(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　階(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　【用途別】　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)
　　　　　　　　　　　　(　　　　)　(　　　　m2)	
［危険物］
　【区分】
　【貯蔵量又は処理量】
　【外壁又はこれに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】	

(第三面)
(注意)
1．［階別用途別床面積］の欄の【階別用途別】は、建築物の耐震改修の促進に関する法律施行令(以下「令」という。)第8条第1項各号に掲げる建築物の用途に供する部分について、最上階から順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入して下さい。該当する用途が複数あるときは、それらを全て記入して下さい。
2．［階別用途別床面積］の欄の【用途別】は、【階別用途別】の用途ごとに床面積の合計を記入して下さい。
3．［危険物］の欄の【区分】は、令第7条第2項各号に掲げる危険物の区分のうち、該当するものを記入して下さい。該当する区分が複数あるときは、それらを全て記入して下さい。
4．［危険物］の欄の【貯蔵量又は処理量】は、【区分】に記入した危険物の区分ごとに、その貯蔵量又は処理量を記入して下さい。
5．［危険物］の欄の【外壁又はこれに代わる柱の面から敷地境界線までの距離】は、消防法第2条第7項に規定する危険物、可燃性固体類、可燃性液体類又はマッチの貯蔵場又は処理場であって、川、海その他これらに類するものに接するものにあっては、外壁又はこれに代わる柱の面から川、海その他これらに類するものの反対側の境界線までの距離を記入して下さい。

(第四面)
2．建築等の経過
　　　　年　　月　　日　概要(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　年　　月　　日　概要(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　年　　月　　日　概要(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　年　　月　　日　概要(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注意)
　新築、増築、改築、修繕又は模様替(以下「建築等」という。)について、古いものから順に記入し、確認(建築基準法第6条第1項に規定する確認をいう。以下同じ。)を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は建築等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ建築等の概要を記入して下さい。

(第五面)
3．耐震診断の実施者に関する事項
［氏名のフリガナ］	
［氏名］	
［郵便番号］	
［住所］	
［電話番号］	
［建築士の場合］
　【資格】　(　　　)建築士　(　　　)登録第　　　号
　【勤務先】　(　　　)建築士事務所　(　　　)知事登録第　　　号
　【勤務先の所在地】
　【登録資格者講習の種類】
　【講習実施機関名】
　【証明書番号】　　　　　　第　　　　　号
　【講習修了年月日】　　　　年　　月　　日	
［国土交通大臣が定める者の場合］
　【勤務先】
　【勤務先の所在地】	
(注意)
1．［建築士の場合］の欄の【登録資格者講習の種類】、【講習実施機関名】、【証明書番号】及び【講習修了年月日】については、建築士が受講した登録資格者講習に係る内容を記載して下さい。
2．［国土交通大臣が定める者の場合］に該当する者は、国土交通大臣が定める者であることを証する事項を別紙に記載して添えて下さい。

(第六面)
4．耐震診断の概要
イ．耐震診断の実施年月日
　　　　年　　月　　日	
ロ．耐震診断の方法の名称
　	
ハ．実地調査の概要
　	
(注意)
　実地調査の概要の欄には、構造耐力上主要な部分の配置、形状、寸法、接合の緊結の度、腐食、腐朽又は摩損の度、材料強度等及び当該建築物の敷地の状況について記入して下さい。
ニ．耐震診断の結果
　	
(注意)
　耐震診断の結果の欄には、耐震診断の結果を表す指標並びに地震の震動及び衝撃に対して倒壊し、又は崩壊する危険性の度合いを可能な限り具体的に記入して下さい。

(第七面)
ホ．耐震改修、建替え又は除却の予定
［事業の内容］　　耐震改修・建替え・除却	
［着工予定時期］　　　　　　　　　　年　　　　月	
［完了予定時期］　　　　　　　　　　年　　　　月	
［その他］	
(注意)
1．この面は、耐震改修、建替え又は除却の予定について、法附則第3条第3項において準用する法第9条の規定による公表を希望する場合に記載して下さい。
2．［事業の内容］欄は、「耐震改修」、「建替え」又は「除却」のうち該当するものを〇印で囲んで下さい。