（様式第１号）
　令和　　年　　月　　日　

　栃木県県土整備部上下水道課長　様

（申請者）住　  所　　　　　　　　　　　　
　　　　　会社名(団体名)
代表者名　　　　　　　　　　　　　

デザイン使用承認申請書

　栃木県上下水道課イメージキャラクター「アクルン♫」「マホルン♪」のデザインを使用したいので申請します。
　なお、デザイン使用承認通知書の承認条件等を遵守するものであり、承認条件等に違反した場合には、承認の取消しを受けても異議ありません。また、当該案件に係わる配布物、掲示物及び販売物の回収の要求についても速やかに応じ、一切の費用を負担することを誓約します。

記
１		
	
２	
		
３		※使用物の種類・規格（サイズ、カラーバリエーション）等を記入

４		※イラスト集から使用を希望するイラストの番号を全て記入
	
５		自　　：　令和　　　年　　　月　　　日（　　）
至　　：　令和　　　年　　　月　　　日（　　）	
６		担当者名：　　　　　　　　　　TEL	
７		※いずれか該当する方をチェック
□販売（予定価格　　　　　円／税抜）　　□非売	
  下記項目は、販売物のみ記入してください。
８		販売地域：	
		製造個数：	
９	特　記　事　項		
　※添付書類　（１）企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
　　　　　　　（２）申請者の概要、現況を示すもの
　　　　　　　（３）その他参考となるもの