様式第４号

　　　年度ノウフクJAS認証取得推進事業実施計画書（実績実績書）

１　事業実施主体の概要
事業実施主体名		
代表者名		
事業担当者	所属・役職・氏名		
	電話番号		
	メールアドレス		

２　事業実施主体の形態
　☐ア　県内に住所を有する農業者、農業協同組合、農地所有的確化法人、又は農業者で組織された団体（県内に住所を有する農業者で組織されたもので、代表者、組織、意思決定方法その他運営に必要な規程を定めていること。）
　□イ　県内に住所を有する就労系障害福祉サービス事業所又は生活介護事業所で農業または農産物を使用した加工品で収益を得ている法人
□ウ　県内に製造施設を有し、加工食品の製造または加工を行う事業者。ただし、他事業者が農福連携により生産した農産物を加工食品に使用する場合は、その農産物がノウフクJASを認証している場合に限る。
□エ　ア～ウで組織された団体（代表者、組織、意思決定方法その他運営に必要な規程を定めていること。）

３　取り組む事業
　□ア　生鮮食品及び観賞用の植物、加工食品におけるノウフクJASの新規認証取得
　□イ　生鮮食品及び観賞用の植物でノウフクJASを既に取得しており、加工食品での新規認証取得
　□ウ　加工食品でノウフクJASを既に取得しており、生鮮食品及び観賞用の植物での新規認証取得

４　事業の目的

	
　　　※ノウフクJASの認証・更新の目的を記入すること。（社会的価値の向上、販路拡大、就労支援等）

５　取組内容
認証区分
（該当数字を○囲み）	品目	障害者が携わる生産工程	申請時期	
１　ノウフク生鮮食品
２　ノウフク観賞用植物
３　ノウフク加工食品				

６　ノウフクJASの活用計画（実績）

商品名
	生産量
（製造量）	出荷量
（販売数量）	販路開拓
（拡大）
の方法	販売先
（希望）	出荷時期
（販売時期）
月～　月	

						
７　事業実施経費
（１）経費負担区分
取組項目	事業費
①	負担区分	事業費に占める県補助金の割合
②/①	備考	
		県補助金
②	自己負担	その他			
ノウフクJASの認証取得							
　　※「備考」の欄には、仕入れに係る消費税等相当額について、これを減額した場合には「除税額○○○円、うち県費○○円」を、同税額がない場合には「該当なし」と、同税額が明らかでない場合には「含税額」とそれぞれ記入すること。

（２）事業費の内訳
取組項目	経費区分	対象経費	負担区分	備考	
			単価（円）
①	数量②
（人数、回数等）	事業費（円）
①×②		
１
ノウフクJAS新規認証取得	役務費	ノウフクJAS生産工程管理者講習会受講料					
	役務費	申請書受理手数料					
	役務費	書類審査料					
	役務費	実地検査料					
	役務費	判定料					
	役務費	事務手数料					
	旅費	実地検査交通費					
	旅費	実地検査宿泊費					
合　計							
　　※１：経費算定の根拠とした資料（見積書等の写し）を添付すること。
　　※２：適宜、行を追加して記入すること。
　　※３：合計値は千円未満の端数を切り捨てて記入すること。

８　添付資料
・登録認証機関が発行する見積書等費用の額が明記されているものの写し
　・申請者が協議会、団体、法人の場合は、申請者の活動内容がわかるもの（定款、法人登記、総会資料等）
・実績書の場合は、ノウフクJAS認証書の写し、支払いが確認できる資料