別記様式第5号(第2条関係)

業務管理体制に係る届出事項の変更届出書

年　　月　　日
　栃木県知事　　　　　　　　　　様

事業者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の職氏名　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更があった事項	
1　法人の種別又は名称(フリガナ)
2　主たる事務所の所在地、電話番号又はFAX番号
3　代表者氏名(フリガナ)又は生年月日
4　代表者の住所又は職名
5　事業所等の名称等又は所在地
6　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)又は生年月日
7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
8　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
(変更前)	
(変更後)	
備考
　1　「変更があった事項」の該当項目番号に○を付し、「変更の内容」にはその内容を具体的に記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、別様に記載した書類を添付してください。
　2　「5　事業所等の名称等又は所在地」については、事業所等の指定、廃止等により事業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出ることとし、「変更の内容」には、変更前欄と変更後欄のそれぞれに事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定年月日、事業所番号及び所在地を記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、別様に記載した書類を添付してください。
　3　「7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「8　業務執行の状況の監査の方法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合(組織の変更、規程の追加等)に届け出てください。なお、規程の字句の修正等業務管理体制に影響を及ぼさない軽微な変更である場合には、届出は必要ありません。
　4　事業所等の数の変更により、「7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」又は「8　業務執行の状況の監査の方法の概要」について届け出る必要が生じた場合は、該当項目番号に○を付し、当該届出事項が記載された別様の資料を添付してください。