別記様式第4号(第2条関係)

業務管理体制の整備又は区分の変更に係る届出書
年　　月　　日
　栃木県知事　　　　　　　　　　様
事業者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の職氏名　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　法第21条の5の26第2項、法第24条の19の2において準用する法第21条の5の26第2項又は法第24条の38第2項関係(整備)	
	(2)　法第21条の5の26第4項、法第24条の19の2において準用する法第21条の5の26第4項又は法第24条の38第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　　　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　　　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
3　事業所等の名称等及び所在地	名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	計か所	　	　	　	
4　該当する条文(事業者の区分)	(1)　法第21条の5の26(指定障害児通所支援事業者)	
	(2)　法第24条の19の2において準用する法第21条の5の26(指定障害児入所施設の設置者)	
	(3)　法第24条の38(指定障害児相談支援事業者)	
5　児童福祉法施行規則第18条の38第1項第2号から第4号まで、第25条の23の2第1項第2号から第4号まで又は第25条の26の9第1項第2号から第4号までの規定による届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	年　　月　　日　	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更前事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	年　　月　　日　　　　　	
備考
　1　「事業者(法人)番号」には、記入しないでください。
　2　「1　届出の内容」については、新規に業務管理体制を整備し届け出る場合は、「(1)　法第21条の5の26第2項、法第24条の19の2において準用する法第21条の5の26第2項又は法第24条の38第2項関係」の「(整備)」に、届出先区分の変更が生じた場合は、「(2)　法第21条の5の26第4項、法第24条の19の2において準用する法第21条の5の26第4項又は法第24条の38第4項関係」の「(区分の変更)」に、それぞれ○を付してください。
　3　2において「(整備)」に○を付した場合は、「6　区分変更」について記入する必要はありません。また、2において「(区分の変更)」に○を付した場合であって、区分変更前の行政機関に対する届出であるときは、「2　事業者」「3　事業所等の名称等及び所在地」「4　該当する条文(事業者の区分)」「5　児童福祉法施行規則第18条の38第1項第2号から第4号まで、第25条の23の2第1項第2号から第4号まで又は第25条の26の9第1項第2号から第4号までの規定による届出事項」について記入する必要はありません。
　4　「2　事業者」の「法人の種別」には、届出者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「株式会社」等の別を記入してください。
　5　「3　事業所等の名称等及び所在地」の「名称」欄に事業所等の合計の数を記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、別様に記載した書類を添付してください。
　6　「4　該当する条文(事業者の区分)」については、該当する番号((1)～(3))のいずれかに○を付してください。
　7　「5　児童福祉法施行規則第18条の38第1項第2号から第4号まで、第25条の23の2第1項第2号から第4号まで又は第25条の26の9第1項第2号から第4号までの規定による届出事項」については、事業所等数に応じて、該当する号全てに○を付し、それぞれに係る事項を届け出てください。この場合において、第2号に係る事項を届け出るときには、法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日を記入し、第3号及び第4号に係る事項を届け出るときには、別様に記載した書類を添付してください。
　8　「区分変更前事業者(法人)番号」には、区分変更前の行政機関が付番した番号を記入してください。
　9　「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、別様に記載した書類を添付してください。
　10　「区分変更日」は、事業所等の新規指定、廃止等により区分が変更された日を記入してください。