別記様式第6号(第2条関係)

業務管理体制の整備又は区分の変更に係る届出書
年　　月　　日
　栃木県知事　　　　　　　　　　様
事業者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の職氏名　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　法第51条の2第2項又は第51条の31第2項関係(整備)	
	(2)　法第51条の2第4項又は第51条の31第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　　　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　　　　　　　郡市	
		(ビルの名称等)	
3　事業所等の名称等及び所在地	名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	計　　か所	　	　	　	
4　該当する条文(事業者の区分)	(1)　法第51条の2(指定障害福祉サービス事業者又は指定障害者支援施設の設置者)	
	(2)　法第51条の31(指定相談支援事業者)	
5　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第34条の28第1項第2号から第4号まで又は第34条の62第1項第2号から第4号までの規定による届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	年　　月　　日　	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更前事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	年　　月　　日　　　　　	
備考
　1　「事業者(法人)番号」には、記入しないでください。
　2　「1　届出の内容」については、新規に業務管理体制を整備し届け出る場合は、「(1)　法第51条の2第2項又は第51条の31第2項関係」の「(整備)」に、届出先区分の変更が生じた場合は、「(2)　法第51条の2第4項又は第51条の31第4項関係」の「(区分の変更)」に、それぞれ○を付してください。
　3　2において「(整備)」に○を付した場合は、「6　区分変更」について記入する必要はありません。また、2において「(区分の変更)」に○を付した場合であって、区分変更前の行政機関に対する届出であるときは、「2　事業者」「3　事業所等の名称等及び所在地」「4　該当する条文(事業者の区分)」「5　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第34条の28第1項第2号から第4号まで又は第34条の62第1項第2号から第4号までの規定による届出事項」について記入する必要はありません。
　4　「2　事業者」の「法人の種別」には、届出者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「株式会社」等の別を記入してください。
　5　「3　事業所等の名称等及び所在地」の「名称」欄に事業所等の合計の数を記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、別様に記載した書類を添付してください。
　6　「4　該当する条文(事業者の区分)」については、該当する番号((1)又は(2))のいずれかに○を付してください。
　7　「5　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第34条の28第1項第2号から第4号まで又は第34条の62第1項第2号から第4号までの規定による届出事項」については、事業所等数に応じて、該当する号全てに○を付し、それぞれに係る事項を届け出てください。この場合において、第2号に係る事項を届け出るときには、法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日を記入し、第3号及び第4号に係る事項を届け出るときには、別様に記載した書類を添付してください。
　8　「区分変更前事業者(法人)番号」には、区分変更前の行政機関が付番した番号を記入してください。
　9　「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入してください。なお、記入欄が不足する場合は、別様に記載した書類を添付してください。
　10　「区分変更日」は、事業所等の新規指定、廃止等により区分が変更された日を記入してください。