陽性者あんしん受付登録フォーム

診察・検査医療機関等を受診して陽性者と診断され、発生届の届出対象外となった方で、とちぎ健康フォローアップセンターが実施する各種支援（配食サービス提供・パルスオキシメーター貸出し・宿泊療養の希望受付）が必要な方は、「陽性者あんしん受付登録フォーム」への登録をお願いします。

 

1  登録の流れについて

• 最初にメールアドレスによる認証が必要です。
• 登録フォームでは、基本情報（氏名、年齢、住所等）に加えて、診断結果資料と本人確認資料を並べて撮影した写真を1枚アップロードしていただきますので、次の情報をご確認の上、あらかじめお手元にご用意ください。

 

診断結果資料と本人確認資料を並べて撮影した写真を1枚アップロードしていただきます。

 

2  本人確認資料について

• 運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、年金手帳、年金証書、パスポート、在留カード、特別永住者証明書、運転経歴証明書、学生カード等で、本人の氏名や生年月日がわかるもの。
• マイナンバーは表面のみ撮影してください。裏面には個人情報が記載されているため、絶対に送信しないでください。
• 健康保険証、年金手帳、年金証書は、記号・番号が確認できないようにマスキング（紙片等で隠す）してください。マスキングする際、必要な情報（氏名、生年月日）が隠れないようにご注意ください。画像編集アプリやソフト（ペイント等）で隠しての本確認資料の撮影は無効となります。

＜保険証を使用する場合の具体例＞

• 下記イラスト例のように被保険者等記号・番号等の一部をマスキングしてください。
• 診断結果資料（陽性であることが確認できる書類）を必ず添付してください。

【良い例】記号・番号・被保険者番号がマスキングされていて、氏名、生年月日が確認できる。

【良い例】1枚の写真から、診断結果資料と本人確認書類の両方を確認できる。

 

3   診断結果資料（陽性であることが確認できる書類）について

1. 栃木県内の診療・検査医療機関等で陽性者と診断された際に配布されるリーフレット（氏名、診断日、診断した医療機関名等が記載されている表面を撮影してください）
2. 診療・検査医療機関等で実施されたPCR検査や抗原検査の結果がわかる書類
3. コロナ治療薬が記載された処方箋・服用説明書
4. 診療明細書
5. 診療費請求書兼領収書（コロナ診療に関する記載が確認できるもの）

【良い例】リーフレットは表面が写っていて、氏名、診断日、診断した医療機関名等が確認できる。

リーフレットの表面に診断日や医療機関名が記入されていない場合、それらが確認できる診察費請求書兼領収書等を加えて撮影してください。

 

4  陽性者あんしん受付登録フォーム

下記のリンクから進んでいただき、登録をお願いします。
 （外部サイトへリンク）
 

• 「陽性者あんしん受付フォーム」への登録は、ご家族等の代理登録も可能です。お子様や入力が不慣れな方は、ご家族等による代理登録にできる限りご協力をお願いします。
• 代理登録ができない場合や、スマートフォン・パソコンが使用できない場合など、「陽性者あんしん受付フォーム」への登録が困難な方は、とちぎ健康フォローアップセンターのお電話窓口（TEL 0570-003-189  受付時間8時30分~17時15分）にご相談ください。

 

 

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