別記様式第1号(第2条関係)

浄化槽保守点検業登録申請書

年　　月　　日
　　栃木県知事　　　　　　　　　様
　　　栃木県　　環境森林事務所長
　　　栃木県　　環境管理事務所長	様	

申請者　住所　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　

　　栃木県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第3条第1項の規定により、浄化槽保守点検業の登録を受けたいので、次のとおり申請します。
営業所の名称及び所在地	フリガナ
名称	所在地	
	　	郵便番号(　　―　)
　　　　　　　　　TEL	
	　	郵便番号(　　―　)
　　　　　　　　　TEL	
	　	郵便番号(　　―　)
　　　　　　　　　TEL	
役員氏名等

(法人の場合のみ記入すること)	役職名	フリガナ
　氏名(生年月日)	住所	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
営業区域
(市町村の名称)	　	

フリガナ

浄化槽管理士の氏名、浄化管理士免状の交付番号、所属する営業所の名称及び担当する営業区域	浄化槽管理士氏名	免状の交付番号	営業所名	担当営業区域	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
他の都道府県知事への登録状況	　	
申請時において既に受けている登録	第　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
　注　営業所に専任の浄化槽管理士にあっては、備考欄に「専任」と記入すること。