別記様式第1号(第4条関係)

後援（共催）名義使用承認申請書

年　　月　　日

　　栃木県知事　　　　様

　	申請者　住所	（法人にあっては主たる事務所の所在地）	　	
	氏名	（法人にあっては法人名及び代表者の氏名）	　	

　　下記の行事について、後援（共催）名義の使用を承認くださるよう申請します。

記

１　行事名
　２　行事の主催者（共催を含む。）後援者等
　３　行事の趣旨
　４　実施時期
　５　実施場所
　６　参加対象者
　７　その他参考事項（資料添付）